甲硝唑的这些不良反应，90%的医生都不知道

在临床上，甲硝唑的副作用多见于恶心呕吐等胃肠反应，但也有一些罕见的副作用值得注意。

甲硝唑服用以来只有两个星期了

患者发生神经系统反应

患者，男，45岁。因“头晕5天，步态不稳定2天，昏迷1天”入院。

在诊断为精神分裂症的过去8年中，服用了10mg奥氮平、25mg氯氮平、2次/天。

身体检查

意识模糊，是混合性失语。两瞳孔等圆大，光反应灵敏。双侧额纹和鼻唇沟对称，软腭和悬雍垂在中央，咽反射正常，舌在中央，颈强阴性。

BCR(L:r:)，TCR(L:r:)，PSR(L:r:)，ASRBabinski特征(l:R:)。

四肢肌肉张力增强，肌力检查无法配合。痛觉、轻触觉、运动觉、位置觉、振动觉检查不能配合。不能与指鼻试验、膝胫试验的检查体合作。

辅助检查

血常规、肝肾功能、肌红蛋白、心肌酶、凝血、甲功甲炎、风湿病三项、风湿病抗体系列、抗中性粒细胞细胞质抗体(1)(2)、抗心磷脂抗体、结扎试验、感染结核t细胞检查、肺炎支原体、呼吸病毒抗体系列

脑MRIDWI:DWI图在两侧半卵圆中心区、侧脑室旁及颞叶脑白质内可见对称性片状分散限制稍高信号影，ADC图显示低信号变化，两侧胼胝体中心区、侧脑室旁、颞叶脑白质内可见对称性片状稍长的T2信号影。

诊疗经过

患者急性发病，颅内病变两侧对称，DWI提示细胞源性水肿，认为是代谢和中毒引起的。

追究病史，患者在住院前因牙痛服用过600mg甲硝唑，3次/天，共2周，无其他药物服用和感染、有毒化学物质接触史等。

诊断甲硝唑脑病？

指示患者中止甲硝唑，静滴长春新碱30mg，口服阿托伐他汀钙片20mg，口服醋酸泼尼松龙30mg，均为1次/天。

住院第3天，患者神志清楚，正常交流，能走路。

住院第7天，患者记忆能力恢复，症状明显好转，未出现新症状，出院。之后进行长期随访，患者没有进一步出现上述症状。

病例分析

本例患者发病快，服用甲硝唑600mg/天，共3次，服用2周。

但是，本例患者被诊断为精神分裂症后的8年间，长期服用了奥氮平、氯氮平。

奥氮平作为抗精神病药与脑内多种受体结合，显示出广泛的药理活性，同时可以选择性减少边缘系统多巴胺能神经元的放电。

氯氮平具有与奥氮平相似的药理作用，可以影响多巴胺、5-羟色胺受体，调节患者的精神症状。

本例患者发病迅速，这两种药物可能影响脑内多种受体，加重甲硝唑代谢产物在脑内的副作用。警惕！甲硝唑引起的中毒性脑病

甲硝唑的说明书中有神经系统相关的副作用提示，但甲硝唑引起的中毒性脑病依然很少引起医务人员和患者的重视。

甲硝唑为什么会引起中毒性脑病，具体机制尚不清楚，可能与血管源性和细胞毒性水肿、线粒体功能障碍、甲硝唑中间代谢产物结合神经细胞DNA、RNA、小脑和前庭修正氨基丁酸受体有关

小脑齿状核是甲硝唑脑病最累的部位，影响前庭小脑系统、小脑传导纤维，引起眩晕、眼震、互助失调的症状。

其次，由于两侧下丘核和胼胝体压部连接两侧枕叶视皮质的神经纤维，患者出现双耳听力下降和视觉障碍。

最后，甲硝唑脑病也影响胼胝体压部、中脑、脑白质，患者出现精神行为异常和智能减退等。

诊断时，我们可以选择头部MRI作为优先的检查方法，主要表现为小脑齿状核附近区域特有的对称性变化，也可以波及胼胝体压部、脑桥被盖部、中脑、脑白质、基底节区等。

另外，还需要与其他中毒性脑病、中枢神经系统脱髓鞘疾病、代谢性脑病等进行鉴别，其中最需要鉴别的是Wernicke脑病。

两者具有相似的临床表现和影像学特征，但Wernicke脑病是由于长期饮酒和营养不良导致维生素B1缺乏，可以根据详细的病史、药历、治疗预后情况等进行鉴别。

在治疗上，尽快中止甲硝唑是甲硝唑脑病唯一有效的措施，大部分甲硝唑脑病患者在中止后症状得到改善，影像学也有所好转。

同时，也可以支持维生素B1和B12的营养神经治疗和其他对症疗法。需要注意的甲硝唑极少有副作用

血尿

情况1:

患儿，女，12岁。用“外伤合并中耳炎”静脉滴注0.2%甲硝唑250ml。第二次注射后，患儿出现肉眼血尿，无其他不适，肾功能检查正常，尿常规检查认为红细胞充满视野，是甲硝唑引起的。

之后停药，给患儿止血药，指示患儿多喝水。中止第2天，患儿肉眼血尿消失，再次尿检显示红细胞()，直到中止第5天尿检恢复正常。心律失常

情况二

患者，女，29岁。“左侧卵巢黄体破裂出血”术后静脉注射青霉素和甲硝唑100ml，2次/天。

给药第3天，患者出现头晕、乏力、气短。检查闻到HR54次/分钟，早期起搏3次/天。停用甲硝唑，继续用青霉素静滴。

第二天上述症状消失，心率恢复80次/天，无早期起搏，心电图正常。哮喘的发作

情况3:

患者，男，32岁。为“上呼吸道感染，牙周脓肿”，静滴5%葡萄糖氯化钠注射液250ml，青霉素600万u及甲硝唑250ml。

静脉滴注青霉素时无不良反应，静脉滴注甲硝唑约150ml时，患者认为出现心悸、胸闷、气短，引起发热，不介意。

第2天继续治疗，静滴甲硝唑约60ml时患者出现上述症状，患者无药物过敏史，中止甲硝唑，进行吸氧和抗过敏治疗，30分钟后症状消失。此外，最近报道的还有甲硝唑引起的溶血性贫血、口腔溃疡、癫痫发作、龟头溃疡、白血球及血小板减少等。

总之，临床医生在应用甲硝唑时要严格掌握适应证，注意剂量和疗程，在用药期间定期监测患者的血尿常规、肝肾功能、心电图等，出现副作用时立即停药，及时治疗，将危害降到最低